Placówki medyczne. Projektowanie placówek medycznych bez błędów
Projektowanie pacówek medycznych jest na tyle specyficznym działaniem, że niewielu architektów posiada wiedzę, by takie obiekty realizować. Kompetencji tych nie można łatwo pozyskać na uczelni, a w praktyce architektonicznej należy je stale pogłębiać, zbierać najnowsze opracowania z zakresu architektury szpitalnej, aparatury medycznej, rozwiązań instalacyjnych i technologicznych, także prawa, norm, a nawet sposobów leczenia i terapii.
Artykuł ukazał się w publikacji „Placówki medyczne”Zobacz e-wydanie
Projektowanie placówek medycznych
Projekty placówek medycznych powinny powstawać w zespołach interdyscyplinarnych, w których każdy specjalista jest niezbędnym ogniwem tworzenia optymalnego i bezpiecznego rozwiązania. Począwszy od architekta i technologa medycznego, poprzez projektantów instalacji i konstrukcji, a skończywszy na lekarzach i zarządzie przyszłej placówki. Niełatwo taki zgrany zespół stworzyć, a optymalnym rozwiązaniem jest stała, wieloletnia współpraca fachowców wspólnie rozwijających swoją wiedzę i pozyskujących informacje o najnowszych osiągnięciach technologii medycznej, instalacyjnej i budowlanej. Każde zadanie projektowe powinno być poprzedzone wnikliwą analizą potrzeb klienta. W przypadku placówek medycznych trzeba również brać pod uwagę oczekiwania pacjentów i personelu świadczącego usługi dotyczące zdrowia i życia ludzi – często funkcjonującego w ogromnym stresie. Co więcej – należy zdawać sobie sprawę, że każdy błąd może narazić ludzi na utratę zdrowia, a w skrajnych przypadkach nawet życia. Powyższy wstęp prowadzi do konkluzji, że projektowanie placówek medycznych powinno odbywać się z jak najmniejszą liczbą błędów, a najważniejsze kategorie problemów powodujących powstawanie niewłaściwych rozwiązań zostaną omówione w niniejszym artykule.
Projekt placówki medycznej - układ funkcjonalny
Budynek szpitala to przede wszystkim poprawny układ funkcjonalny wzbogacony o niebanalną architekturę i kolorystykę, która jednakże pełni rolę służebną wobec roli medycznej. Nie ma prostej recepty na właściwe i praktyczne zaprojektowanie szpitala. Zazwyczaj to inwestor określa wytyczne będące podstawą stworzenia koncepcji, która powinna stanowić bazę do określenia sposobu działania oraz kosztów przyszłej inwestycji. Można założyć, że profesjonalny inwestor ma wiedzę pozwalającą zweryfikować zakres usług medycznych, lecz często ustalenie całej reszty układu funkcjonalnego należy do architekta.
Rozmieszczenie pomieszczeń socjalnych, porządkowych, technicznych, sanitarnych bywa sporym problemem ze względu na zróżnicowane i czasami niespójne przepisy prawa budowlanego, rozporządzeń ministra zdrowia, bhp, wytycznych rzeczoznawców sanepidu i ppoż.
Uzupełnieniem programu medycznego powinna być praca architekta i inwestora nad ułożeniem wzajemnych relacji poszczególnych bloków funkcjonalnych w celu zoptymalizowania pracy personelu, dostaw i co najważniejsze – bezpieczeństwa pacjentów. Błędy w tym zakresie mogą pojawić się w oddziałach (złe ustawienie stacji pielęgniarskich) lub wzajemnych relacjach między nimi (np. brak szybkiej ścieżki dostępu z oddziału ratunkowego do bloków operacyjnych czy diagnostyki).
Ustawienie optymalnego układu funkcjonalnego wymaga dogłębnej znajomości realiów pracy szpitala, personelu i dróg dostaw oraz przepisów i norm szczegółowych, a także najnowszych osiągnięć światowej architektury szpitalnej. Brak wiedzy w tym ostatnim obszarze jest jednym z najczęściej popełnianych błędów. Powielanie starych rozwiązań prowadzi do technologicznego zacofania szpitala i braku możliwości realizacji najnowszych terapii. Współczesne tendencje projektowe prowadzą do budowy optymalizowanych, energooszczędnych i przyjaznych dla pacjenta obiektów. Niestety, w Polsce często widuje się przewymiarowane, wysokie, energochłonne budynki, oparte na systemach dwóch korytarzy, które znacznie ograniczają dostęp światła dziennego i multiplikują powierzchnie ruchu. System dwukorytarzowy został wymyślony w latach 40. ubiegłego wieku, by umożliwić klimatyzację szpitali za pomocą niezbyt sprawnych ówcześnie urządzeń.Przykre jest to, że wciąż w Polsce powstają takie placówki medyczne, nazwane przez prof. Jana Delrue (wybitnego eksperta WHO w dziedzinie projektowania szpitali) – tytanicami – wielkimi, drogimi i skazanymi na katastrofę. Niezbędnym etapem prac projektowych, służącym przećwiczeniu różnych wariantów funkcjonalnych (nie ma dwóch jednakowych szpitali – więc nie ma również gotowych i uniwersalnych rozwiązań), jest koncepcja, którą najlepiej rozbić na dwa etapy. Pierwszy to masterplan, służący ustaleniu wzajemnych relacji między działami szpitala i drugi – pokazujący pomieszczenia oraz elementy funkcji medycznej, będący podstawą do sporządzenia projektu budowlanego.Koncepcja jest także graficznym obrazem biznesplanu i jego podstawą. Zawiera jednak dużo więcej informacji określających wzajemne powiązania między oddziałami szpitala, a nawet poszczególnymi pokojami. Błędy popełnione w koncepcji skutkują wydłużonymi drogami transportu, zwiększeniem liczby personelu (poprzez przedłużenie dróg komunikacyjnych, brak możliwości optymalnego dozoru pacjentów itp.).Następnym etapem jest uszczegółowienie koncepcji, pokazujące dokładne rozmieszczenie wszystkich pomieszczeń, ich wzajemne relacje oraz sposób umeblowania i wyposażenia. Wymaga to od projektanta znajomości technologii medycznej i kooperacji ze specjalistami z wielu dziedzin mających wpływ na sprawne funkcjonowanie obiektu medycznego. To jednak architekt jest odpowiedzialny za stworzenie całości koncepcji i to do niego należy zaprojektowanie szpitala bezpiecznego dla pacjentów i personelu, optymalnego pod względem funkcjonalnym, technicznym i energetycznym oraz zgodnego z przepisami i normami.
Jednym z częstszych błędów tego etapu jest brak współpracy ww. osób i instytucji przy tworzeniu koncepcji. To na tym etapie powinno się zebrać jak najwięcej uwag oraz wytycznych, określić potencjalne ryzyka, przewidzieć koszty inwestycji, a także działania przyszłej placówki. Stworzenie wirtualnego szpitala – modelu 3D w technologii BIM – pokazuje, jak obiekt ten będzie działał i wyglądał. Technologia BIM umożliwia wykrywanie błędów na etapie projektu – nie jest więc przypadkiem, że wiodące firmy budowlane zaczynają wymagać od architektów pracy w tym standardzie.Skuteczną metodą weryfikacji rozwiązań funkcjonalnych jest rozrysowanie schematu i zasad komunikacji poszczególnych kategorii ruchu i aktywności wewnątrzszpitalnych. Pokazanie na wykresie ruchu: pacjentów planowych, ambulatoryjnych, dostaw i wywozów, obiegu materiałów czystych i brudnych, co wizualizuje przyszłe działanie obiektu i pozwala zauważać błędy oraz możliwości optymalizacyjne. Schemat taki pozwala na przedstawienie użytkownikom działanie placówki, często służy również do planowania zatrudnienia i dostaw. Dokładna i przemyślana wizja obiektu medycznego ilustrowana modelem 3D, rysunkami przedstawiającymi funkcjonalność placówki, wizualizacjami i filmami pokazującymi jej wygląd pozwala inwestorom i organom założycielskim uwierzyć, że inwestują w obiekt, który ma realne szanse działania na wymagającym rynku medycznym, a koszty jego utrzymania nie spowodują katastrofy finansowej. Jeden z niedawno oddanych do użytku dużych szpitali w Polsce już przed całkowitym uruchomieniem został skazany na klęskę finansową, gdyż koszty działalności o kilkadziesiąt milionów przewyższą kontrakt, za co, niestety, zapłacą podatnicy.
Autor: archiwum pracowni Archimed
Przestrzenna prezentacja wstępnych założeń masterplanu dla Szpitala Powiatowego w Wołominie
Projekt placówki medycznej - rozwiązania techniczne
Zakładając, że została ustalona koncepcja funkcjonalna, można przejść do wyboru technologii budowlanych, rozwiązań instalacyjnych i materiałów wykończeniowych. Błędy techniczne i budowlane mogą utrudniać lub czasami nawet uniemożliwiać działanie szpitala, a w skrajnych przypadkach jego oddanie do użytkowania. Koszty takich pomyłek mogą być gigantyczne i stanowić koniec kariery projektanta, co jest dosyć oczywiste, gdy wybudowany za kilkaset milionów szpital nie może być oddany do użytku, np. z uwagi na źle działającą wentylację. Podobnie jak w poprzednich fazach, w tej również konieczna jest ścisła współpraca między inwestorem, projektantem, wykonawcą i inspektorami nadzoru. Te zespoły fachowców mogą znacznie wpłynąć na eliminację potencjalnych błędów projektowych i wykonawczych. W tej kwestii pomocna jest także technologia BIM, pokazująca na etapie projektu ewentualne kolizje i miejsca trudne do rozwiązania na budowie.Stosunkowo najłatwiej uniknąć błędów przy doborze materiałów budowlanych i wykończeniowych. Odpowiednie certyfikaty polskie i europejskie dają gwarancję bezpieczeństwa, warto jednak ustalić z przyszłym użytkownikiem, jakiej chemii będzie używał do mycia oraz dezynfekcji, jaki wygląd i charakter ma mieć placówka itp. Równie istotne, ale stosunkowo proste do określenia, są rozwiązania konstrukcyjne. Kluczowe w tym zakresie jest wskazanie potencjalnych dużych obciążeń (np. rezonans magnetyczny) i zapewnienie elastyczności zmian funkcji podczas wieloletniej eksploatacji budynku.Doświadczenie i klasa konstruktora ma niebagatelne znaczenie, by ten etap projektowania oraz wykonawstwa uczynić prostym (a co za tym idzie – odpowiednio tanim), a przyszłe wieloletnie użytkowanie szpitala pozwalało na elastyczne zmiany funkcji i urządzeń bez barier konstrukcyjnych.Instalacje elektryczne i oświetlenie muszą być ściśle dopasowane do technologii medycznej, tak by właściwie zasilić skomplikowany sprzęt medyczny, zapewnić odpowiednie poziomy oświetlenia i uczynić te systemy jak najmniej energochłonnymi. Automatyka oraz tzw. instalacje inteligentne są w szpitalach wyjątkowo przydatne i pozwalają monitorować prawidłowość pracy kluczowych dla bezpieczeństwa urządzeń. Systemy BMS (z ang. Building Management System) kontrolują wymianę filtrów, pracę zaworów i wszystkich instalacji szpitalnych. Błędy w tym zakresie mogą być zarówno bardzo kosztowne, jak i niestety tragiczne, gdy np. na sali operacyjnej czy oddziale intensywnej terapii nastąpi jednoczesna awaria zasilania podstawowego i źle konserwowanych systemów zasilania awaryjnego. Zasadą w projektach instalacyjnych jest zapewnienie odpowiednich rezerw i zasilań awaryjnych dla każdego typu instalacji.Znacznie bardziej skomplikowane są aspekty instalacji sanitarnych. Architekt i projektant sanitarny wraz z technologiem medycznym powinni ustalić parametry powietrza tak, by zapewnić bezpieczeństwo, odpowiedni komfort temperaturowy i wilgotnościowy oraz oszczędność zużycia energii. W czasach legionelli i agresywnych, odpornych na antybiotyki bakterii problem bezpieczeństwa szpitalnych instalacji wodnych i powietrznych staje się kluczowy w procesie technicznego projektowania obiektów medycznych.
Projektowanie placówek medycznych - warunkowania prawne
Inwestycje medyczne i ich specyfika mają swoje odzwierciedlenie w polskim prawie. Architekci, wykonujący po raz pierwszy projekty obiektów medycznych, popełniają błędy wynikające ze skomplikowanej struktury aktów prawnych i szerokiej kolekcji ustaw, rozporządzeń, norm, wytycznych, a często również zarządzeń wydawanych przez szefów służb, takich jak sanepid, Straż Pożarna, Nadzór Farmaceutyczny, NFZ itp.Trzeba podkreślić, że wytyczne przeciwpożarowe, sanitarne czy farmaceutyczne są publikowane w formie wewnętrznych zaleceń, interpretacji i instrukcji, a ich dostępność dla projektantów często bywa problematyczna.Zdarza się, że trudno znaleźć podstawę prawną takich zaleceń. Główną powinnością architekta projektującego szpitale jest więc śledzenie zmian prawa, a także rozporządzeń i zaleceń instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo placówek medycznych.Błędy prawne są potencjalnie jednymi z najtrudniejszych do naprawienia, zwłaszcza gdy zostały zauważone na etapie odbioru budynku lub uniemożliwiają uruchomienie niezbędnych funkcji medycznych. Uzyskiwanie odstępstw od przepisów w zakresie inwestycji szpitalnych jest bardzo trudne. Niedopatrzenia czy braki w zakresie bezpieczeństwa pożarowego lub sanitarnego nie mogą zostać usankcjonowane przez jakąkolwiek instytucję, czy też w jakiś sposób przeoczone. Dla wielu inwestorów doświadczonych w budownictwie ogólnym bywa to zaskoczeniem.
Projektowanie placówek medycznych - współczesny stan wiedzy
Ochrona zdrowia to obszar nauki, który rozwija się w bardzo gwałtowny sposób. Niemal co roku powstają wynalazki zmieniające oblicze współczesnej medycyny, a co za tym idzie, do szpitali wprowadza się nowe urządzenia pozwalające na nowoczesne terapie. Przykładem pozytywnego rozwoju technologii są dwa projekty szpitali radioterapeutycznych, które powstały w odstępie 2 lat. W nowszym obiekcie można było zastosować znacznie tańsze w konstrukcji, lżejsze i mniejsze bunkry zapewniające podobny efekt ekranowania. Rozwiązanie to wdrożono dzięki znajomości najnowszych wynalazków i technik wprowadzanych w światowej medycynie i projektowaniu szpitali. W zachodniej praktyce stosuje się kilka metod uznanych za oczywiste i niezbędne w procesie tworzenia nowych i modernizowania starych obiektów szpitalnych. Poniżej opisano kilka z nich.
„Evidence Based Design” – to zasada, która zakłada połączenie kompetencji projektanta, inwestora lub przyszłego użytkownika ze znajomością współczesnej wiedzy. Mówiąc kolokwialnie, wykorzystuje ona uczenie się na błędach i sukcesach dotychczas zrealizowanych obiektów. Została opracowana przez szkockiego lekarza, który w swojej praktyce zauważył, że poprzez proste modyfikacje przestrzeni szpitalnej, wynikające z obserwacji lekarzy, pielęgniarek, administracji, personelu technicznego, można wprowadzić szereg optymalizacji i udogodnień do nowo projektowanych i remontowanych placówek. EBD jest rozwijana przez wielu naukowców, architektów, praktyków, a nawet organizacje rządowe i międzynarodowe, uznające jej ogromny wkładw poprawę jakości leczenia i obniżenie kosztów opieki medycznej.„Lean design” – to metoda projektowania oparta na zasadach stosowanych przy usprawnianiu produkcji i logistyki w przemyśle, które pozwalają otrzymać optymalny współczesny obiekt. Zakłada dokładne zrozumienie procesów funkcjonalnych zachodzących w szpitalu w celu poprawy wydajności pracy, skuteczności leczenia i zwiększenia efektywności energetycznej i ekonomicznej.„Healing Environment” – to zbiór zasad projektowych prowadzących do utworzenia w szpitalu tzw. przestrzeni terapeutycznej, czyli zapewniającej pacjentom oraz personelowi optymalne, przyjazne warunki leczenia i powracania do zdrowia. Szereg naukowców (na czele z najbardziej znanym – Ulrichem Rogersem) opracował zasady i znalazł dowody potwierdzające wpływ otoczenia na proces terapeutyczny.Do najważniejszych z nich zaliczamy:
- zapewnienie poczucia godności i prywatności w przestrzeni szpitalnej,
- usuwanie czynników stresogennych i wprowadzanie atmosfery relaksu i domowego klimatu do szpitala,
- zapewnienie kontaktu z bliskimi i umożliwienie tworzenia więzi społecznych w procesie leczenia,
- wprowadzanie do przestrzeni szpitalnych elementów natury, odpowiedniego oświetlenia, dźwięków, obrazów i innych elementów redukujących stres zapewnienie poczucia miejsca i łatwej orientacji w szpitalu (z ang. way finding).
Należy powiedzieć wprost i zdecydowanie: brak powyższych elementów w nowo projektowanych czy remontowanych obiektach medycznych to poważny błąd, mający negatywny wpływ na zdrowie ludzi przebywających w szpitalu – pacjentów, personelu i osób odwiedzających.
Projektowanie placówek medycznych - błędy projektowe
Błędy popełniane podczas projektowania szpitali są zwykle wynikiem kompilacji wielu uwarunkowań. Wśród czynników obiektywnych można wyróżnić bardzo skomplikowany i ciągle zmieniający się stan prawny, a także brak regulacji pewnych aspektów projektowania oraz funkcjonowania niektórych działów szpitalnych. Bardzo szybko postępujący rozwój medycyny i urządzeń medycznych pozostawia w tyle regulacje prawne – często przepisy wymuszają rozwiązania nieoptymalne, nieprzystające do obecnego stanu wiedzy.Kolejnym ważnym, aczkolwiek ustępującym, problemem są kryteria oceny ofert w postępowaniach zamówień publicznych, w którym jedynym, a nierzadko głównym wskaźnikiem była i jest cena, czasami punktuje się też skrócenie procesu projektowego. Architekt, by wygrać taki przetarg, musi zatrudnić najtańszych fachowców i poświęcić na projektowanie jak najmniej czasu. Przy takiej organizacji pracy powstają koszmarnie drogie w realizacji i utrzymaniu szpitale. Nikt nawet nie myśli o stosowaniu zasad opisanych w niniejszym artykule – najważniejsze jest utrzymanie najniższej ceny za projekt. Istnieją pracownie, które nigdy nie startują w takich postępowaniach, uważając je za nieetyczne.Niezmiernie często podstawą wyceny projektu lub realizacji w procesie zamówień publicznych są tzw. programy funkcjonalno-użytkowe wykonywane bez koncepcji projektowej, a także przez osoby, które nigdy żadnego szpitala nie projektowały i nie programowały. Ten „dokument” – zwykle nie poparty żadnymi analizami – staje się często wyrocznią i podstawą budowy szpitala. Niestety, w Polsce rzadkością jest zatrudnianie fachowych konsultantów, którzy pomogliby zamawiającemu w określeniu kryteriów wyboru firm i osób projektujących szpitale.Podejmując się realizacji takich obiektów, należy mieć świadomość powagi sytuacji i zdawać sobie sprawę, że błąd może kosztować czyjeś zdrowie lub nawet życie. Dlatego tak ważne jest ciągłe zdobywanie doświadczenia i śledzenie współczesnego stanu wiedzy w zakresie projektowania szpitali. Należy odwiedzać istniejące obiekty, rozmawiać z personelem, zarządem i właścicielami, gdyż ich wiedza i doświadczenie są niezwykle pomocne w projektowaniu nowych obiektów i wprost niezbędne w modernizacjach oraz remontach istniejących.Kluczowy jest etap tworzenia koncepcji. W proces ten powinny być zaangażowane wszystkie osoby i instytucje mogące mieć pozytywny wkład w wizję nowego obiektu. Konsulting, praca w środowisku BIM, współpraca z rzeczoznawcami, przyszłymi użytkownikami i cost managerami dają ogromne zyski w późniejszej eksploatacji placówki. To na tym etapie powstaje najwięcej błędów – takich, których po rozpoczęciu budowy nie można już zwykle naprawić, a które czasami doprowadzają do bankructwa nowe obiekty lub czynią z nich środowisko niebezpieczne dla użytkowników.Eliminacja błędów powinna następować podczas projektowania i przygotowania inwestycji. Na ich znalezienie potrzebny jest czas i współpraca wielu fachowców – możliwie jak najlepszych. Takie podejście gwarantuje, że budowa szpitala będzie szybka, jego odbiór i uruchomienie sprawne i bez niespodzianek, a działanie przyjazne dla pacjentów, personelu i inwestorów lub organów założycielskich.Patologia polskich zamówień publicznych postawiła ten proces na głowie. Wymagane jest zrobienie szybkiego, taniego projektu, a taki może być jedynie zły, niedopracowany, niezoptymalizowany, pełen błędów i zaniechań. Według niego powstanie bardzo drogi w budowie i utrzymaniu szpital, który może zagrażać życiu ludzi leczących się w nim i pracujących. A co najistotniejsze – za jego projekt odpowiada architekt.
